【三重県の行政書士が解説】後遺障害異議申し立てのポイント

後遺障害認定の手続きをして、思っていた等級よりも低かった、または、非該当だったというケースがよくあります。

当事務所では、そのようなケースに対して、後遺障害異議申立て手続きを通じて、交通事故被害者の方のサポートをさせていただいています。

後遺障害等級認定について

後遺障害の等級認定は、被害者に関係する場合としては、任意保険会社による事前認定と、自賠責保険会社に対して被害者が直接手続きを行う被害者請求の2通りがありますが、どちらの請求の場合も損害保険料率算出機構（損害保険料率機構）の調査事務所において、後遺障害等級の認定が行われます。

調査事務所では、被害者が提出した自賠責保険会社用の後遺障害診断書をもとにそれまでの治療経過につき、診断書、診療報酬明細書を取り揃え、場合によっては、患部のX線・CT・MRI検査の結果等の資料を取り付けて判断することもありますが、通常は、診断書等の書類を中心に各調査事務所の顧問医の意見を参考にして後遺障害等級認定の担当者が等級を決めます。

異議申立て

異議申立て

自賠責保険会社あるいは任意保険会社の等級認定に不服があれば、異議申立てをすることができます。

異議申立ての手続きとしては、

• 被害者請求（非一括払い事案）の場合には、自賠責保険会社に対し申立書を提出することになります。
• 事前認定（一括払い事案）の場合には、被害者が任意保険会社に異議申立てを行い、任意保険会社が損害保険料率機構に対して事前認定に対する再認定の依頼をすることになります。しかし、被害者が異議申立ての理由等を記載して任意保険会社に再認定の申請を依頼しても、任意保険会社が必要ありと考えない場合、再認定の申請を行わないこともあり得ますが、この場合には被害者は被害者請求に切り替えて異議申立てをしなければならなくなります。

異議申立ての準備

自賠責保険会社あるいは損保料率機構調査事務所において、どのような理由で当該等級を認定したのか、または非該当と判断したのかを知る必要があり、具体的にあげると、

• 診断書記載の後遺障害のうち、どれとどれを後遺障害として認めたのか。
• 後遺障害と認めなかったものについては、他覚的裏付けがないからか、程度が軽微であるからか、事故との因果関係が認められないからか。
• 後遺障害と認めたものを「労災補償障害認定必携」に当てはめると何級に該当するか。

という点を検討する必要があります。

しかし、現行実務では、認定結果の通知には、非該当の場合や、また、等級認定がなされても理由が簡単に記載されていることも多く、損保料率機構の判断過程・理由が理解できないことも出てきます。そういう場合は、被害者の請求に応じて、認定理由を説明する扱いになっていますので、結果を連絡してきた保険会社に申し入れて、調査事務所に説明をしてもらう必要があります。

異議申立てに際して留意すべき点

異議申し立てを行うには、前記のように、認定理由を知ること、もしくは推測する必要があり、その認定理由の不都合な点につき具体的に反論することになりますが、現行実務においては、新たな資料を添付しなければ認定変更はほぼされません。

新たな認定資料としては、

• 主治医の意見書、または地域の中核的病院で医療水準が高度だと評価されている医療機関での専門医による新たな後遺障害診断書
• 前回未提出の各検査（X線、CT、MRI検査）の結果、および新たに直近で再検査を受けた各種検査の結果
• 類似の判例、類似症例の添付が考えられます。

被害者請求の異議申し立ての場合

被害者請求の異議申立てによる場合は、「損保料率機構の調査事務所において病院を指定し、再度、被害者本人の診断・検査を求める」旨の意見書を付して異議申立てを行えば、損害保険料率機構調査事務所が最終的にそれを採用するか、しないかを決定しますが、採用された場合、指定病院での診断・検査を行い、それにより後遺障害等級が変更される場合もありますので、前述の主治医の意見書を添付することも有効と思われます。

対応地域（三重県全域）

三重県

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損害保険料率算出機構　https://www.giroj.or.jp/